Overslaan en naar de inhoud gaan
Fietsverzekeringen vergelijken
+32 (0) 800 62 960
Bereikbaar ma-vr van 8:30 - 12:00 en van 14:00 - 17:00
menu
Home
Over ons
FAQ
Schade
Nieuws
Contact
Fietsverzekeringen vergelijken
Schade formulier
Vul het schadeformulier in en u wordt zo snel mogelijk gecontacteerd
You must have JavaScript enabled to use this form.
Naam
*
Voornaam
*
Polisnummer
*
Bankrekeningnummer
*
Soort schade
-Select-
Diefstal
Omnium schade
Datum
Maand
Maand
jan
feb
mrt
apr
mei
jun
jul
aug
sep
okt
nov
dec
Dag
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jaar
Jaar
2020
2021
2022
2023
Uur
Uur
Uur
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Minuut
Minuut
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Plaats
Omstandigheden ongeval
Acht u een ander schuldig aan het voorval?
-Select-
Ja
Nee
Steeds proces verbaal van de politie meesturen
Werd er aangifte bij de politie gedaan?
-Select-
Ja
Nee
Hoe en waar is de schade onstaan
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Verzekeringsmaatschappij
Polisnummer
UPLOAD ((aankoopfactuur, bestek, PV))
Bestanden moeten kleiner zijn dan
2 MB
.
Toegestane bestandstypen:
gif jpg jpeg png txt pdf doc docx zip
.
